根管治疗术新理论

   根管治疗术在19世纪中叶以前是不存在的

  19世纪中叶以后，渐有根管器械问世，又由于细菌学的发展，逐步形成根管预备、消毒后充填一套较完整的方法，20世纪30、40年代逐渐建立了较系统的理论。这个理论是：  清除根管内容物和感染的牙本质壁，利用药物抑菌或杀菌，并用根管封闭剂堵塞根管，防止再感染。 这就要求彻底扩大根管，并到达根尖；彻底消毒根管，消除大小管系统内的细菌；严密封闭根管，不留空腔。因而努力设计制造更好的根管扩大器械，寻术强力有效的杀菌剂和可以严密堵塞根管的充填料。  由此发展了预备、消毒和充填根管的各种方法。我们通过研究，对根管治疗术原来的理论有些不同的看法，提出了新理论。

一、新理论的内容

（一）根管治疗术的三个步骤是一个连续的治疗过程，有内在的联系，可以相互补偿

     当根管预备和消毒较好时，根管充填即使稍显不足，也可使尖周病变愈合；根管预备和消毒较差时，如果根管充填良好，也可弥补前两个步骤的不足；  根管在清理后，如未扩大，在加强消毒和充填后或根管预备和消毒后用药物置根管口而不充填根管，尖周病变也仍可愈合。

 （二）这三个步骤不是某一步骤达不到要求，就必然失败 

    Ingle和Zeldow(1958)认为某一步骤达不到要求，就致失败。这个论点不完全正确，我们对每一步骤均应认真做好，不能马虎从事，这是完全正确的。  有时由于髓腔解剖复杂或技术上的原因，某一步骤不一定能完全达到要求，如果加强其它步取骤，就不一定失败。

  （三）这三个步骤并不是缺一不可

     根管治疗术一次法缺少根管封药消毒步骤，空管药物疗法缺少根管充填步骤，但都有明显的疗效。

    （四）这三个步骤缺掉一个不一定就不是根管治疗术

     有的学者认为根管治疗术的三个步骤是三大原则，缺掉一个就不是根管治疗术。这个说法也不一定正确。    这三个步骤是治疗尖周病变，保存无髓牙的措施或方法，不是原则。如果缺掉一个步骤，但其基本方法或原理相同或大致相同的话，则仍应说是根管治疗术，而不是什么新方法；

       只有其方法已完全脱出三个步骤基本方法的范畴，方可以说是新的治疗方法，而不是根管治疗术，例如变异干髓术。

二、新理论的论证

（一）根管扩大问题

  几乎所有牙髓病学家都认为为了彻底消除感染，根管必须扩大，即使有些学者利用酚醛树脂液充填根管可不扩大根管，也不是认为不要扩大根管。1963年，史俊南报道1100牙根管治疗术的疗效，其中有些病例由于技术上原因未能扩大到根尖，经封药消毒和用有持续消毒作用的根管充填料充填，尖周病变仍可愈合。1984年郭微等进行了临床和动物实验研究。 临床研究：治疗182牙，分为根管扩大和不扩大两组，每组各91牙。经1年观察，结果是扩大组成功率为81.9%，不扩大组成功率为85.7%，两组相差不显著。动物实验：用12只猴的全部前牙，造成尖周病变后，分为扩大和不扩大两组，治疗后在3、6个月分别各处死4只猴，共96个牙。 组织学观察3个月的，扩大组成功率为83.4%，不扩大组为62.5%；6个月的，两组成功率均为87.5%。另外2只猴作3H-脯氨酸标记观察，1只猴作四环素荧光标记观察，结果两组基本相同。 1只猴在根管预备后经SEM观察，发现扩大组的根管壁清洁，不扩大组则较差。研究表明在根管治疗术中，如果彻底或较好地清理根管，即使不扩大根管，也能取得良好的疗效。    根管未扩大，其管壁牙本质小管中的微生物虽未被清除，但随后经根管消毒后用有持续消毒作用的根管充填料充填根管，就可补偿原来的不足，最终不妨碍愈合。

 （二）根管消毒问题

  许多研究表明在根管预备（清理、扩大和冲洗）后，大部分根管内已无细菌。 Auerbach(1954)报告60个牙在术前56个牙根管内有细菌，预备后，78%已无菌；  Stewart(1955)报告50个牙在预备后,94%已无菌，但如未封药消毒，数日后，只有76%无菌。50年代发展的根管治疗术一次法的疗效是肯定的。    史俊南（1963）报告的1100牙中，用根管糊剂充填的有766牙，其中多次法585牙，成功率为83.76%；一次法181牙，成功率79.56%；两组相差不显著。所以根管封药消毒在一定条件下是可以省略的，但这并不是不要消毒。唐荣银等（1990）对根管治疗术一次法进行了动物实验和临床研究，结果表明一次法与二次法的效果无差别，其中临床治疗1年后，一次法139牙，成功率为94.96%，二次法121牙成功率为93.39%。

      唐荣银等（1996）报告10年后一次法103牙成功率为96.12%，二次法96牙，成功率为96.88%

 （三）根管充填问题

   不少学者认为根管充填是为了堵塞空腔，防止再感染。因此要严密充填。  Ingle(1956)指出根管充填不密合是根管治疗术失败的主要原因。但另外一些学者则认为根管充填不仅仅是堵塞，而且应有持续消毒和促进尖周病变愈合的作用。花泽、松官等（1955）经组织学观察，认为根管充填超填或不足，对治疗效果无关系，根管充填料则对促进愈合有重大作用。我们1963的资料也支持这种观点，用锌水门汀充填根管的失败率比用根管糊剂充填根管的失败率要高约一倍，因后者有持续消毒作用。Bhaskar和Rappaport(1971)用狗牙实验，在根管预备和消毒后，不充填根管，只将窝洞封闭，结果尖周病变既不缩小也不扩大。

   这个实验表明根管治疗术仅采用预备和消毒两个步骤是不够的，必须充填根管或采用其它方法处理，方能治愈尖周病变。Wijk(1967)报告根管治疗术102牙，其中92牙有尖周病变，封入FC合剂纸捻，4.5年后，X线照片检查，尖周均已正常。Lakshmanan(1974)报告149牙经预备后，封入Ledermix糊剂，不充填根管，80.54%成功。

   肖明振等（1985）总结空管药物疗法141牙的3年的疗效，成功率83.94%。1991年报道5年疗效为90.44%。

   李卫东等（1985）用猴牙实验，证明尖周病变可以愈合。

三、新理论的实际意义

（一）阐明了根管治疗术的实质   根管中的刺激原不断侵犯尖周组织，但病变不易扩散；尖周肉芽组织逐渐成为肉芽肿，但不能消灭根管内的刺激原。当微生物大量繁殖或毒性增强，或机体抵抗力削弱时，这种慢性尖周病变可致亚急性或急性发作，组织即将进一步破坏。当患牙经根管预备后，再加药物和根管充填料持续的消毒作用。使来自根管的刺激原得以消除或基本消除，原来刺激和防御的平衡即被破坏，这样，机体的防御力量就相对增强，因而就可逐渐愈合。根管治疗术时，一方面要尽可能清除刺激原，包括根管清理、扩大、冲洗、消毒、充填等等；  另一方面要不损伤尖周组织，促进修复进行，包括避免器械损伤、药物刺激和充填料超填以及咬合创伤等等。这两个原则缺一不可，但其具体措施可调整，例如根管不一定扩大，或不一定封入药物，或不一定充填等，因为可以利用根管治疗术三个步骤相互补偿的特点。不需要强调彻底扩大根管、彻底消毒根管或严密充填根管。

（二）解决了根管治疗术一次法的理论依据

   根管治疗术一次法，为什么与多次法同样有疗效？这是因为根管预备后，根管基本已洁净，大多数细菌已被暂时清除；根管充填后，由于充填料仍有持续消毒作用，从而机体的防御机能即可充分发挥作用，尖周病变即可逐渐愈合。这并不是说根管消毒不重要，没有作用，而是一部分由根管清理、扩大和用有消毒作用的药物冲洗来完成，另一部分则由根管充填料的持续消毒作用来完成。所以一次法在合适的病例，完全可以成功。

 （三）新理论可以指导临床实践      

   1.它可以减少治疗次数，缩短疗程    2.它可以简化操作，提高工作效率   3.它在一定条件下可以提高疗效